Aanvraag Brandverzekering Pliz

Uw naam *

Voornaam

Achternaam

E-mailadres *

Telefoonnummer

Heeft u een formulier ingevuld *

Ja, ik heb een aanvraagformulier (upload formulier)
Neen, ik heb geen aanvraagformulier - Ik vul de aanvraag hier in

Upload aanvraagformulier

Click or drag a file to this area to upload.

Neem een foto van uw ingevuld aanvraagformulier en laad deze hier op. Wacht tot bestand volledig is geupload alvorens je kan verzenden. (enkel .pdf,.jpg, jpeg, png)

Layout

Huurprijs per maand *

Huurprijs in euro per maand zonder verbruikskosten

Soort woning *

Appartement
Rijwoning - Halfopen bebouwing
Alleenstaande woning

Aantal slaapkamers *

Keuze inboedelverzekering *

20.000 euro verzekerd kapitaal
50.000 euro verzekerd kapitaal
Onbeperkt verzekerd kapitaal
Ik wens geen inboedelverzekering

Startdatum verzekering dd/mm/jjjj *

Wanneer wil je de verzekering laten starten? Dit kan op volgende vervaldag van je lopende verzekering zijn of op elk andere toekomstige datum.

Layout

Opmerkingen